1. 5WHY 分析手法

2. 5Why ( 連問為什麼 5 次 ) 分析 不斷提問為什麼前一個事件會發生，直到回答”沒有好的 理由”或是一個新的故障模式被發現時才停止提問。是用 來分析及解決問題的方法。但5個why不是說一定就是5個， 可能是3個，也可能是6個以上都沒有抓到根源)。 5Why分析法分為4個主要部分 : 1. 把握現狀 2. 原因調查 3. 改善對策 4. 透過”再發防止”進行預防

3. 把握 現狀 識別問題 問題可能為大的、模糊、複雜的 澄清、分解問題 基本因果調查 問題發生在這個過程 中的那一步? 5W2H 己定位的原因區 原因點( PoC) (Point of Cause) 1 Why ? (原因) 2 Why ? (原因) 3 Why ? (原因) 原因 調查 4 Why ? (原因) 對根源的 5個Why分析調查 為什麼會有 問題? 為什麼問題會 流到顧客處? 為什麼系統 會失效? 5 Why ? (原因) 改善 對策 5Why 漏斗 根源 改善措施 教訓 再發 防止

4. 5Why 分析的基本步驟 把握現狀 (5W2H) 1.識別問題 2.澄清問題 3.分解問題 4.查找原因 Big Picture Flow Chart (流程圖) SOP, 規範,規格 原因調查 改善對策 運用5Why調查 識別根本原因 1.針對明確的問題 2.為什麼沒有發現 3.為什麼系統允許 問題發生 Data Collection Check Sheet 5Why 評估表 採取明確的改善 措施來解決問題。 至少要求採取短期 臨時措施來保護 顧客利益 再發防止 實施改善措施來處 理根本原因以防止 再發生。 跟縱並確認改善 措施的結果 Data Analysis Problem Identification Prioritizations Histograms 直方圖 Cause & Effect 魚骨圖 Pareto 柏拉圖 Scatter Diagrams 散佈圖 Control Chart 管制圖

5. Rev.0 Apr.30.2009 S.Goto Rev.1 Rev.2 Rev.3 5Why 評估表 不良名稱 : No 制定者 : 評估標準 (Check Point) 1 有沒有用三現 ( 現場 , 現物 , 現實 ) 主義 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 評估日期 : 現場 現物 現實 有沒有確實追蹤現象發生的原理和原則 有沒有分析問題的相關事件 [ 關於 4M] 從最後的 "Why" 反推回去 , 其 Logic 上是否合理 有沒有確實分析出最後的原因 ( 真因 ) 是否有追究人的心理因素 [ 人員疏忽 , 太忙 ,etc] 內容表現是否簡單和簡潔 (S+V+O) 有沒有 [ 人 , 設備 , 品質 ,etc] 是不好 " 的表現或言語出現 有沒有用圖表表示及對照 ( 容易理解的表現和內容 ) 有沒有制定再發生防止對策 有沒有擴展至類似事件及制定防止對策 對策有沒有完成日期 有沒有使用 [ 要求 . 請 . 將會 … 等用語 ] 對策有沒有具體化 合 計 評估者 : 評估分數 滿分 得分 5 5 5 10 5 10 10 -10 5 -10 5 10 10 10 -10 10 70 0 品質保證處 備 註 欄

6. 重複五次「為什麼」了嗎 對一個現象 , 是否均可舉出五個「為什麼」呢 ? 說起來簡單 , 做起來可就困難 , 比如說機械不能動作 : 1Why; 「為什麼機械停了呢 ? 」 「因為超負荷 , 所以保險絲燒斷了 . 」 2Why; 「為什麼超負荷呢 ? 」 「因為軸承部分的潤滑不夠 . 」 3Why; 「為什麼潤滑不夠呢 ? 」 「因為潤滑幫浦不能充分汲上 . 」 4Why; 「為什麼不能充分汲上呢 ? 」 「因為幫浦的軸心產出 , 磨耗產出振動搖晃現象」 5Why; 「為什麼會磨耗呢 ? 」 「因為未裝過濾器 , 所以切削粉末掉進去 . 」 以上重複五個「為什麼」 , 就可很明顯地發現 「要裝上過濾器」的對策 .

7. “ 5Why ？”原因追究 柳 橙 為什麼小朋友在哭泣 ?

8. 現象 Why1 Why2 Why3 Why4 Why 疼痛 (Pain) 跌倒 撞上水桶 東張西望 繼續 撞上柑桔 的木箱子 小朋友 在哭泣 悲哀 (Sad) 痛苦 (Pain) 金魚死掉了 水桶倒塌 金魚亂跳 繼續 眼睛進了沙 試著撈金魚 上來 試著把金魚 移動到別的地方 繼續 恐怖 (Terrible) 挨了父親罵 弄死父親喜 愛的金魚 移動金魚時候不 小心把水桶弄翻 繼續 吃驚 螺絲起子 (Surprise) 落下來 高興 (Pleasure) 要研究關於廣泛的範圍 , 因找不到原因 找不到原因 , 所以不需要繼續分析

9. “ 5Why ”原因追究例子 -2 不好的 分析 好的 分析 現象 Why 蓋子 落掉了 螺栓 鬆了 蓋子 落掉了 螺栓 鬆了 Why Why × 繫緊扭 力太少 螺栓的 直徑太小 對策 加強繫緊 螺栓 螺栓的 直徑變更 M8->M12

10. “ 5Why ”原因追究例子 -3 不好的例子 現象 Why1 Why2 Why3 沒有清掃 × 對策 加強清掃 好的例子 沒有清掃 沒有清掃 規劃 不容易清掃 制定清掃規劃 不容易摘下 機器外殼 設備構造改變

11. “ 5Why ”原因追究例子 -4 現象 Clean Room 內 的灰塵量 規定以上 Why1 發生灰塵 原因是 設備來的 Why2 Why3 × × × 設備的稼動 很多 工作量很多 訂單增加 這樣原因的話公司的 經營不能成立

12. “ 5Why ”原因追究例子 -5 現象 小朋友 頭部受傷 Why1 撞到很低的 天花板角 Why2 對策 × × × 沒有注意到 前面 沒有天花板 角的保護處理 迷迷糊糊地 注意前面 不再 迷迷糊糊 1. 貼保護材 2. 貼警示語 或標示

13. “5Why 與 CAR Alpha CAR 系統 (1) ICAR Internal Corrective Action Report (2) ECAR External Corrective Action Report (3) CCAR Customer Corrective Action Report

14. 達到 ６ σ 是 持續用“５ Why” 分析 改善的結果 End

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