8D根本原因分析之5WHY与鱼骨图完整版

1. 8D 根本原因分析 —— 5WHY 与鱼骨图 19/5/22

2. 一、 8DD 使用工具简介二、 5WhyWhy 分析方法培训三、鱼骨图分析方法培训四、 8D 中 5WhyWHY 与鱼骨图的应用

3. 1 、 8D 使用工具简介

4. 一、 8D 使用工具简介二、 5Why 分析方法培训三、鱼骨图分析方法培训四、 8D 中 5WhyWHY 与鱼骨图的应用

5. 1 、 5WHY 分析法介绍 1.1 由来  5WhyWHY 分析又称 5 问法，最初由丰田公司提出并在丰田公司广泛采用，因此也被称为丰田 5 问法。  千万别忽视第一步 5WhyWHY 报告在日系企业利用的很多，其首创是丰田公司的大野耐一，来源于一次新闻发布会，有人问，丰田公司的汽车质量怎么会这么好？他回答说：我碰到问题至少要问 5 个为什么。  大野耐一总是爱在车间走来走去，停下来向工人发问。他反复地就一个问题，问“为什么”，直到回答令他满意，被他问到的人也心里明白为止——这就是后来著名的“ 五个为什么”。 5

6.  我们中国古代以来就有“打破沙锅问到底”的习惯；“打破沙锅问到底”是一句俗语，形象表达了锲而不舍、不断探索的精神，这是人们常挂在嘴边的一句口头禅。千万别忽视第一步  到了日本人手里就整出一个 5Whywhy 出来了，说明日本人还是挺善于系统化总结的，我们用了讲了这么多年的“打破沙锅问到底” ，也没见有人把它总结出来成为一个方法。真理诞生于一百个问号之后 6

7. 1.2 问题的冰山性问题表象 WHY WHY 直接原因 WHY ( 中间原因) WHY WHY WHY WHY 根本原因

8. 1.3 5WhyWHY 分析法的要点① WHY 现在察觉（异常点、变化点等）问题一种用不断问“为什么”来找现象的根本原因的方法一种对现象发生的可能原因进行分析的方法 WHY 过去真因一种更进一步的因果分析方法，不是只找出最具影响的因素一次因治标对策（近因）（暂时） WHY 真因 WHY 一种建立在所有事实上寻找根本原因的分析方法紧急处理真因真因改善行动 WHY N 次因真因（远因）治本对策（永久） 8

9. 1.4 5WhyWHY 漏斗了解情况问题鉴别（大、模糊、复杂的问题）抓住形势阐明问题已定位的原因区原因点（ POC ）原因调查为什么？ 1 原因为什么？ 2 原因为什么？ 3 原因为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？基本经由调查问题发生在哪块？ “ 去看”问题 5WhyWHY 根本原因调查分析为什么？ 4 原因为什么？ 5 根源对策评估对策成效流程标准化 /教训在开始 5WhyWHY 前 , 先理清问题 , 掌握现状 .

10. 1.5Why 5WhyWHY 分析法的运用 5WhyWHY 分析法的运用② 5WhyWHY 分析法的运用① 异常现象异常现象异常发生异常发生为什么？（原因 / 效果关系）为什么？直接原因直接原因真正的解决问题必须找出问题的根本原因，而不是问题本身，根本原因总是隐藏在问题的背后。问题发生在哪？问题发生在哪？其造成问题的根本原因为什么呢？其造成问题的根本原因为什么呢？根由：为什么？（原因 / 效果关系）为什么？为什么？真正原因十分接近真相的原因为什么？原因原因为什么？为什么？（原因 / 效果关系）表面原因看到的现象答案：为什么？原因原因（原因 / 效果关系）为什么？真正真正原因原因根本原因根本原因真因必须靠更深入地挖掘，询问问真因必须靠更深入地挖掘，询问问题何以发生。先问第一个“为什么题何以发生。先问第一个“为什么 ”，获得答案后，再问为何会发生 ”，获得答案后，再问为何会发生，依此类推，问 5 次“为什么” ，依此类推，问 5 次“为什么”

11. 1.6 5WhyWHY 分析法的优点     找出问题发生的根源，彻底解决之重视潜在的系统性问题为什么 - 为什么图表会把因果路径简单地呈现出来易懂、易用、兼容性强 11

12. 2 使用“ 5WHY” 注意事项 2.1 对问题的描述——事实、全面、具体、  要向有关人员清晰陈述所发生的问题和相关信息 , 做到让所有相关人员都了解要分析问题是什么，即使是不熟悉该类问题的人员。千万别忽视第一步  确认所描述的状态为事实，而非推断、猜测  尽可能分享所有已知的相关信息  可以的话，使用数据进行说明避免  涉及了对策  假定臆测的原因  模糊 12

13. 2.2 三个现场要素  眼见为实 , 耳听为虚现实亲自去了解现实情况。现场现物亲自到现场。亲自看实物、接触实物。

14. 2.3 注意层和层间的相关性素  每个为什么的问题和答案间必须有必然关系。观光缆车的玻璃窗由于水蒸气变得模糊里面乘了六个人观光缆车的玻璃窗由于水蒸气变得模糊观光缆车内外有温差观光缆车内空气湿度升高了（水份饱和度）两个为什么间必须紧密相关，不要跳步

15. 2.3 找出每个原因的根源  若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。问题直接原因直接原因原因原因原因原因原因原因根本原因根本原因根本原因

16. 2.4 推导的同时进行验证异常的发生为什么? C C ( 原因 /后果关系 ) C C 直接原因为什么? C C C ( 原因 /后果关系 ) C 为什么 ? 原因 x ( 原因 /后果关系 ) C C C 原因 xx 为什么? C C ( 原因 /后果关系 ) C 原因 xxx 为什么 ? C C C ( 原因 /后果关系 ) 根本原因 “ 因此” 测试

17. 2.5Why 不仅仅是 5 次五个为什么问五次为什么原则：找到根本原因 5

18. 2.5Why 5WhyWHY 总的指导方针         要天真一些要绝对的客观找原因，非找借口、理由根据数据、事实，而非猜测、假设做到三现，在现场通过现物掌握现实不要认为答案是显而易见的如果你自己不完全熟悉过程，就组建一个多功能的工作组来完成分析若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。

19. 3 “5WHY” 案例说明 3.1 案例 1 ：迟到问题：“今天上班迟到了 10 分钟 ” 问题：“今天上班迟到了 10 分钟 ” 千万别忽视第一步 19

20. 3.1 案例 1 ：迟到今天上班迟到了 10 分钟今天上班迟到了 10 分钟为什么会迟到？出门比平时晚 15Why 分钟出门比平时晚 15Why 分钟为什么会比平时晚出门？没有被闹钟闹醒没有被闹钟闹醒睡的太熟了 ,, 没听到睡的太熟了没听到为什么睡的太熟呢？起床比平时晚了 15Why 分钟起床比平时晚了 15Why 分钟为什么起床会晚 ? 为什么闹钟闹不醒你？昨晚深夜 2 点才睡着昨晚深夜 2 点才睡着为什么昨天失眠呢？昨天下午喝了咖啡昨天下午喝了咖啡

21. 3.1 案例 1 ：迟到  对策 : 换个时间如何 ? 换种饮料如何 ?

22. 3.2 案例 2 ：为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀美国华盛顿广场的杰弗逊纪念馆大厦， 1943 年建立，之后因年久失修，表面斑驳陈旧，政府非常担心，派专家调查原因。 22

23. 3.2 案例 2 ：为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀 1 ）为什么大厦表面班驳陈旧？最先认为的原因是酸雨，进一步实验发现酸雨的作用没有如此明显（不是根本原因）专家发现，冲洗墙壁所用的清洁剂对建筑物有腐蚀作用，该大厦墙壁每年被冲洗的次数大大多余其他建筑，腐蚀自然更加严重。 2. ）为什么经常清洗呢？因为大厦被大量的燕粪弄得很脏。 3. ）为什么会有那么多的燕粪呢？因为燕子喜欢聚集到这里， 23

24. 3.2 案例 2 ：为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀 4. ）为什么燕子以喜欢聚集到这里？是因为建筑物上有它喜欢吃的蜘蛛？ 5. ）为什么会有蜘蛛？蜘蛛爱在这里安巢，是因为墙上有大量它爱吃的飞虫 6. ）为什么墙上飞虫繁殖得这样快？因为傍晚时尘埃在从窗外射进来的强光作用下，形成了刺激飞虫生长的温床。解决问题的结论是：拉上窗帘。杰弗逊大厦至今完好无损。 24

25. 3.2 案例 2 ：为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀试思考：除了拉上窗帘，还有没有其它的解决办法呢： 1. ）使用没有腐蚀性的清洁剂 2. ）捕杀燕子 3. ）杀死蜘蛛 4. ）杀死房间内的昆虫以上都可视为有效的改进措施，但是“灯光——拉上窗帘”最根本原因和有效改进措施。 25

26. 3.3 案例 2 ：一个错误使用 5Whywhy 的案例：摔了一跤 5why 的分析不是随意进行的，必须是朝解决问题的方向进行分析（主要原因），如果脱离了这个方向， 5why 就可能会走上死胡同。例如：一个人摔了一跤，分析原因： 1 、为什么摔跤？ 2 、为什么地面滑？ --- 因为地面滑 3 、为什么有水？ --- 因为地面有水 4 、为什么水洒了？ --- 因为喝水水洒了 5 、为什么纸水杯掉地了？ 6 、为什么没有杯托？ 7 、为什么总务小妹休息了？ -- 因为纸水杯掉地了 -- 因为没有杯托 -- 因为总务小妹休息了没拿出来 -- 因为总务小妹感冒了 8 、为什么总务小妹感冒了？ …… 如果按照这样的方法进行分析的话，你会发现离主题越来越远，要想分析出真正原 26 因，几乎是不可能了，到头来只能是无头案。

27. 3.3 案例 2 ：一个错误使用 5Whywhy 的案例：摔了一跤上述分析错在何处？找原因要找可控的原因，基于组织内部，要找内部的原因，而不能去找不可控的（比如顾客的原因）。 1. 为什么滑倒了—— 因为没看到地上有水 2. 为什么没看到地上有水—— 仰头走路，没有防范意识 3 、为什么仰头走路，没有防范意识？ .... 思维方式的差异，有些喜欢找借口，这些借口就是那些不可控的原因。 1 、问到第二个 W 时，可以采取纠正措施了，将水清除。 2 、第一个至第四个 W 的潜在因子都存在摔跤者“大意摔跤”，如果他走路小心点，既使地面滑、既使地面有水，只要他小心一点，他完全可以一步跨过或者绕道走。 3 、第五个 W 的回答存在逻辑错误。 A 、纸杯掉地上一定是因为没有杯托吗？ B 、没有杯托一定会导致纸杯掉地上吗？ 27

28. 3.4 案例 4 ：换鞋区臭味对策次数为什么原因即时的解决方案 1 换鞋区臭气醺天鞋子太臭把换鞋区隔离，鞋子放在排风橱柜中，把臭气排走 2 为什么鞋子臭因为袜子和脚臭宣传让员工勤换袜子、勤洗脚 3 员工夏天习惯穿丝袜，丝袜 鼓励员工穿棉袜不吸汗 为什么袜子和脚臭 员工每天不洗脚 教育员工每天洗脚 为什么员工穿丝袜 5Why 教育员工，告之穿棉袜的好处 为什么员工每天不洗 没有良好的个人习惯 培养员工良好的个人习惯脚 为什么员工没有理解棉袜的好处 4 没有理解棉袜的好处 没有实践过，无切身体 为什么员工在公司里 公司没有强有力的机制监验，棉袜比丝袜贵没有养成良好的卫生督指导员工习惯 新入员工发 6 双棉袜，收取半价 每双袜子颜色不同，每天统一穿一种颜色 每天洗脚换袜子，宿监监督员工 28 周日全体员工将工鞋带回家清洗

29. 3.5Why “5WhyWhy” 原因追究例子 -1 现象 Why 不好的分析设备盖子落掉了 Why × Why 螺栓松了对策加强系紧螺栓好的分析设备盖子落掉了螺栓松了系紧扭力太少螺栓的直徑太小螺栓的直径变更 M8->M12

30. 3.5Why “5WhyWhy” 原因追究例子 -2 不好的例子 Why1 现象 Why2 Why3 沒有清掃對策 × 加强清掃好的例子沒有清掃沒有清掃规划不容易清掃制定清掃规划不容易摘下機器外壳设备构造改变

31. 3.5Why “5WhyWhy” 原因追究例子 -3 现象 Clean Room （无尘室）內的灰尘量规定以上 Why1 发生灰尘原因是设备來的 Why2 Why3 × × × 设备的稼動很多工作量很多訂單增加这样原因的话，公司的经营就不要进行了

32. 3.5Why “5WhyWhy” 原因追究例子 -4 現象小朋友在商场受伤 Why1 撞到商场固定玻璃门受伤 Why2 × × × 沒有注意到前面商场固定玻璃门没有保护处理 32 对策迷迷糊糊地注意前面不再迷迷糊糊 1. 设置保护栏杆

33. 一、 8D 使用工具简介二、 5WhyWhy 分析方法培训三、鱼骨图分析方法培训四、 8D 中 5WhyWHY 与鱼骨图的应用

34. 鱼骨图分析方法培训鱼骨图的定义、用法三种类型、基本结构鱼骨图分析法的步骤特性分析鱼骨图案例 34

35. 鱼骨图分析方法培训万事皆有因 :  问题无时无刻不在我们周围。  问题是我们的朋友，但是它是大多数人不愿意碰到的朋友。  我们需要秉持着找朋友的态度来找出问题，及其发生的原因。  鱼骨图可以教我们如何正确找出产生问题的真正原因。 35

36. 鱼骨图分析方法培训鱼骨图的定义 :  1953 年，日本管理大师石川馨先生所提出的一种把握结果（特性）与原因（影响特性的要因）的极方便而有效的方法，故名“石川图”。  因其形状很像鱼骨，是一种发现问题“根本原因”的方法，是一种透过现象看本质的分析方法，也既称为“鱼骨图”或者“鱼刺图”。  问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴法找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫“特性要因图”、“因果图” 。头脑风暴法（ Brain Storming—BS ）：一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。  BS 有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。 36

37. 鱼骨图分析方法培训鱼骨图的用法 :  鱼骨图是一个非定量的工具，可以帮助我们找出引起问题潜在的根本原因。  它使我们问自己：问题为什么会发生？使项目小组聚焦于问题的原因，而不是问题的症状。  能够集中于问题的实质内容，而不是问题的历史或不同的个人观点。  以团队努力，聚集并攻克复杂难题。  辨识导致问题或情况的所有原因，并从中找到根本原因。  分析导致问题的各原因之间相互的关系。  采取补救措施，正确行动。 37

38. 鱼骨图分析方法培训鱼骨图的三种类型整理问题型各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成团系。原因型鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写。对策型鱼头在左，特性值通常以“如何提高 /改善……”来写。 38

39. 鱼骨图分析方法培训  要因：召开头脑风暴研讨会，在最初的草案阶段，对于鱼骨图的大骨通常采用 6M （ 5WhyM1E ）方法。 Manpower 人力环境 Mother-nature 测量 Measurement 机械 6M 方法 Methods Machinery 物料 Materials 39

40. 鱼骨图分析方法培训人机料  6M 方法常规图：问题 /特性 /结果中间原因法环测 40

41. 鱼骨图分析方法培训头脑风暴研讨会时，让所有成员表达心声，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析。  目标集中，追求设想数量，越多越好。  主张独立思考，各抒己见。  鼓励巧妙地利用和改善他人的设想。  禁止批评和评论，提倡自由发言，任意思考，知无不言，言无不尽。  与会人员一律平等，各种设想全部记录。  不强调个人成绩，以小组的整体利益为重，创造民主环境。  不阻碍个人新观点的产生，激发个人追求更多更好的主意。 41

42. 鱼骨图分析方法培训绘制时，重点应放在为什么会有这样的原因，并依照 5W1H 的方法。 1.WHAT 做什么 2.WHERE 何地 3.WHEN 何时 4.WHO 何人 5.HOW 如何做 6.WHY 为何去除不必要部门和动作 , 是否无其他可做？改善对象是什么？改善目的是什么？应该做些什么？改变场所或场所的组合，为什么在那地方做？作业或作业者的方向是否在正确状态？在何处做才是效率最高？改变发生的时间、时期或顺序。为何在那时做？是否在别的时间做更有利？人的组合或工作的分担，为何要这个人做？重新加以检查讨论。是否有可以做的更好的人？改变方法或步骤，使所需人力更减少，为何要这么做？熟练度较低，使用费用更低的方法。有无其他可替代的更好的方法？将所有的事情怀疑一次，把上面的 5 个质问，为何要照目前的工作方式进行？均用 WHY 来商讨，并找出最好的改善方案。 42 有无其他任何补充和改变可以更好？

43. 鱼骨图分析方法培训３鱼骨图的基本结构 : ２４５１６ ○○○○○ ７ 43

44. 鱼骨图分析方法培训鱼骨图分析法的步骤 : ① 决定问题的特性。简单的说特性就是“工作的结果”，首先，对团队成员讲解会议目的，然后，认清、阐明需要解决的问题，并就此达成一致意见。１特性 44

45. 鱼骨图分析方法培训 ② 特性和主骨。  特性写在右端，用四方框圈起来。  主骨用粗线画，加箭头标志。２１主骨特性 45

46. 鱼骨图分析方法培训 ③ 大骨和要因。大骨上分类书写 3 ～ 6 个要因，用四方框圈起来。３要点：绘图时，应保证大骨与主骨成 60 度夹角，中骨与主骨平行。 46

47. 鱼骨图分析方法培训 ④ 中骨、小骨、孙骨。  中骨「事实」。（不从事实开始的话，要做出对策的要因的真实味就淡了。）  小骨要围绕「为什么会那样？」来写。  孙骨要更进一步来追查「为什么会那样？」来写。大骨孙骨４小骨曾孙骨中骨 47

48. 鱼骨图分析方法培训 ⑤ 记入中骨、小骨、孙骨的“要点”。要因记入 [ 没有对策的反馈｣。例：「没有照明」「没有盖子」「没有报警」「没有干劲」「学习不足」「注意不足」反复寻找为什么，摸索探询的话比较好要因是｣主语＋谓语｣的形式比较好。例：「软管 → 软管长」「涂料 → 涂料飞溅」现地现物前要围绕事实系统的整理要因。 48

49. 鱼骨图分析方法培训 ⑥ 深究要因。      考虑对特性影响的大小和对策的可能性，深究要因 ( 不一定是最后的要因 ) 。追查要因的时候，要由全员讨论决定。将深究的要因称为｣主要因」，用〇标记。「主要因」是对策的内容可以用眼和数据确认的。决定复数的「主要因」的时候，从「真要因」「和有效对策有关的要因」中解析，按顺序用〇标记标注Ｎｏ．。１６ 49

50. 鱼骨图分析方法培训 ⑦ 记入关联事项。在制成的鱼骨图下栏标注名称。标注制图日期。标注制图人姓名。制图日期及制图人名称「……」的特性要因图 2010 年 11 月 25Why 日 *** 、 *** 、 *** 50

51. 鱼骨图分析方法培训特性：例 1 工件不固定汽缸气压过低刹车导管长度不良汽缸漏气夹具夹紧力不够切断的尺寸混乱机械｣设备中骨【事实】所以长度不良是为什么切断尺寸混乱事实所以尺寸混乱是为什么推定工件不固定所以工件不固定是为什么推定夹具夹紧力不够所以夹紧力不够是为什么推定汽缸气压过低所以气压过低是为什么推定从汽缸漏气 51

52. 鱼骨图分析方法培训特性：例 2 不能放到作业工程内从工程下来的空箱多搬运空箱较费时间需要箱子组装的零件种类较多放空箱架子尺寸大放空箱的架子和工程分离设备中骨【事实】花费时间是为什么所以放空箱的架子和工程分离事实所以分离是为什么推定不能放到作业工程内所以不能放是为什么推定放空箱架子尺寸大所以大是为什么推定从工程下来的空箱比较多所以多是为什么推定需要箱子的组装零件种类多 52

53. 鱼骨图分析方法培训特性：例 3 没有检查毛刺的时间作业不适应毛刺流向后工程训练时间短竭尽全力完成计划台数不知道是不良品，所以放任自流支援作业者中骨【事实】所以流向后工程是为什么不知道是不良品，所以放任自流事实所以不知道是为什么推定没有检查毛刺的时间所以没有时间是为什么推定竭尽全力完成计划台数所以竭尽全力是为什么推定作业不适应所以不适应是为什么推定训练时间短 53

54. 鱼骨图分析方法培训特性：例 4 不能发现职场的问题点只教授自工程作业改善活动不活泼没有作业训练计划不了解前后工程提案件数少临时工中骨【事实】所以不活泼是为什么改善提案件数少事实所以件数少是为什么推定不能发现问题点所以不能发现是为什么推定不了解前后工程所以不了解作业是为什么推定只教授自工程作业所以不教授是为什么推定没有作业训练计划 54

55. 鱼骨图分析方法培训特性：例 5Why 枪的打点方法不好反手拉设备区别针安装不良多皮坐椅上有褶皱打时身体倾斜区别针开了方法中骨【事实】所以不良过多是为什么区别针开了事实所以为什么开了推定枪的打点方法不好所以为什打的方法不好推定打时身体倾斜所以为什么身体倾斜推定反手拉设备所以为什么反手拉设备推定皮坐椅上有褶皱 55

56. 一、 8D 使用工具简介二、 5WhyWhy 分析方法培训三、鱼骨图分析方法培训四、 8DD 中 5WHY 与鱼骨图的应用

57. 1 、根本原因分析中 5WhyWHY 与鱼骨图的关系 1 、头脑风暴法是 5WhyWHY 和鱼骨图的基础； 2 、 5WhyWHY 和鱼骨图可以互为方法，穿插使用，也可以单独使用； 3 、鱼骨图可用来全面分析问题， 5WhyWHY 可用来分析问题的根本原因； 4 、建立跨职责小组（ CFT/8D Team ）是根本原因分析的有效保障。

58. 2 、根本原因分析之基本步骤每个问题鱼骨图（头脑风暴法 5WhyWHY ）描述问题 (5WhyW2H Is/Is not) 发现问题问题定义或分解（事实）再次进行 5WhyWHY 为什么会发生？为什么没有发现？系统是否存在漏洞？主要的 3 个问题根本原因改进措施（解决问题）

59. 3.1 鱼骨图的实用格式

60. 3.2 鱼骨图的实用格式

61. 4.1 5WhyWHY 的实用表格今天上班迟到了 10 分钟今天上班迟到了 10 分钟为什么会迟到？出门比平时晚 15Why 分钟出门比平时晚 15Why 分钟为什么会比平时晚出门？没有被闹钟闹醒没有被闹钟闹醒睡的太熟了 ,, 没听到睡的太熟了没听到为什么睡的太熟呢？起床比平时晚了 15Why 分钟起床比平时晚了 15Why 分钟为什么起床会晚 ? 为什么闹钟闹不醒你？昨晚深夜 2 点才睡着昨晚深夜 2 点才睡着为什么昨天失眠呢？昨天下午喝了咖啡昨天下午喝了咖啡

62. 4.2 5WhyWHY 的实用表格杰弗逊纪念馆墙面破损情况很严重 WHY 经常用化学性质很强烈的清洗液对其进行清洗被黄昏的灯光所吸引 WHY 有很多小昆虫 . 蜘蛛吃昆虫 WHY WHY 为了清除大量的鸟粪 WHY 有很多蜘蛛 , 鸟喜欢吃蜘蛛 WHY 周围聚集了大量的鸟

63. 4.3 “ 5Why 分析”使用表格问题描述：次数为什么原因即时的解决方案 1 2 3 4 根本对策源流对策 5 63

64. 4.4 5WhyWHY 的实用表格（推荐： 8D 最有效版）为什么问题会发生的发为什么问题没有被发系统上存在的漏洞？（质生？（不良品产生的根现？（不良品没有被量体系上的根本原因）检验挑出的根本原本原因）因）　　　　　　　　　　　　　 5WhyWHY 分析表　　　　　　 Why ? Why ? Why ? Why ? Technical Root Cause Why ? 有效改进措施 Corrective Actions

65. Thanks!