根因分析与问题解决的十个议题五个案例

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1. 根因分析与问题解决十个议题五个案例郭彬二零二二年元月

2. 拨云见日现根因，熵减势必投精力（约束、边界、价值）批判思维多维多层沟通表达认知内的可能原因问题，解决它。机会，利用它。持续改善，一生相伴。创新突破，画龙点睛。问题分析认知外的可能原因已知根因世界很大，能力有限脚踏实地，计划合理骄傲自满，必致偏差同心协力，配速恰当拨云见日，找到根因因果相续，纷繁复杂未知求知，践行计划营造未来，把握当下灵活应变未知领域，多方探究统计分析，群里寻优机理演绎，假设验证智能巧妙，慧眼如刀问题原因1 原因2 原因3 原因4 原因5 …… 原因3 原因5 横向到边 …… 原因8 …… 引用 “王朝应”老师纵向到底 2 科学决策

3. 根因分析与问题解决十个议题 1. 根因分析常见的错误认知 2. 哪些情况要做根因分析 3. 根因分析起止点 4. 根因分析常用方法 5. 机理演绎法根因分析 6. 归纳总结法根因分析 7. 假设验证法根因分析 8. PoC与3*5Why 9. 问题解决PPT法 10. 六西格玛漏斗法如何 3

4. 根因分析常见的错误认知 • 管理人员认为能够用好头脑风暴就很不错了 • 制造人员认为问题分析用好鱼骨图就挺好的，认为问题不超过“人机料法环测” • 研发人员认为根因分析找到缺陷并进行纠正过来就完事了 • 统计学派认为能够用好统计分析就比不用统计工具更高大上 • 销售人员认为产品不好卖是因为产品质量不好，或者价格太高等某个“替死鬼” • 一些专家学者认为通过某个灵丹妙药可以解决一个系统问题（每年多印2万亿） • 畅销书作家们解决问题，好像不用根因分析 • ...... 比例阀扭断力来源 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 平均 A 49.8 47.2 50.6 52.2 51.7 52.3 55.2 54.3 52.4 51.2 52.8 52.6 52.4 52.7 52.8 49.5 48.2 47.9 48.6 49.5 51.2 B 91.2 92.7 90.5 91.7 90.8 91.2 90 91.3 89.4 88.8 91.8 92.3 88.5 88.7 90.2 89.4 88.4 89.2 90 89.2 90.3 • 两组数据比较是否需要用正态性检验、方差分析和T检验？ • 两个供应商的比例阀造成扭断力有差异，是否说明不同供应商是造成扭断问题的原因呢？ 4

5. 哪些情况要做根因分析下一个标准开放设定目标探讨创造性问题解决方式，主要基于创造性、综合性以及对机遇的把握。旨在识别新的问题、解决方案或机会，从而为客户提供远超于现有水平的全新产品、系统、流程或价值主动式问题解决方式，对现有的稳定流程和价值流进行持续改进，力求系统地消除浪费、过载、失衡或其他问题，从而为达成目标状态提供更高的价值或更优的绩效标准开放探讨 V y   或 V y   创造式的问题主动式的响应故障反应式问题解决方式，对及时症状做出快速反应。提供救助，缓解即时问题，但无法涉及真正原因，导致组织进入无休止的救火式循环结构化问题解决方式，聚焦于问题定义、目标设定、根本原因分析、应对策略、常规检查、制定标准、以及后续跟进活动。旨在通过消除问题的潜在因素，防止问题重复发生未达 CEO 排除实施者当前标准提高标准设定目标  y  V y  且  y  V y  设计者实施者维持现有标准未达标准  y  V y  或  y  V y  发生式的问题被动式的响应故障无法获得y 排除时间问题：目标与期望的差距，任意给定的时间内，出现在期望绩效之外的任何结果数学模型：  y 需要满足 y  y 0 +  y    y 0  V y  , y 0  V y    引用 5 “王朝应”老师

6. 哪些情况要做根因分析森林防火效果 Y X 1 因为潮湿度 X 2 因为可燃枯木数东部潮湿少西部干燥多 X 3 X k 因为小火扑灭方法因为...... 及时扑灭  及时扑灭  控制性燃烧  经验复制 6

7. 根因分析起止点客户投诉VOC-->产品缺陷Y--->中Y--->小Y--->技术Xs...------>管理Xs... VOC/VOB/问题缺陷 Y 某砂轮的寿命比正常值短中 Y 砂轮维修频次快小 Y 砂轮磨损快砂轮密度低砂轮密度不均砂轮凹凸不平砂轮密度高直接原因X （PoC）可能的Xs • 材料及配方 • 设备及参数 • 工装 • 手法 • ...... 间接原因（3*5Why） -发生的技术原因 -漏检的技术原因 -管理体系的原因 7

8. 根因分析常用方法 • 六西格玛 • QCC • 8D • A3 • 5W • ...... • • • • • • • • • • 头脑风暴鱼骨图 DOE • 物体解剖假设检验相关性分析 FTA 5Why/3*5Why • 部件交换对比分析 BoB/WoW ...... • 成分分析 • 精密仪器扫描 • 代码检查 • 排除法 • MECE • 现场现实现物 • ...... 头脑风暴法、三现法、演绎法、归纳总结法、假设验证法 8

9. 头脑风暴 VS 演绎逻辑 9

10. 机理演绎法分析 10

11. 机理演绎法分析 WHAT型原因笼统问题大 Y WHY型原因问题中 Y 小 Y X(PoC ) X11 （5）（6）（7）蓝藻繁殖围垦和化肥改变了湖水营养（1）（2）（3）（4）短吻鳄死亡神经系统反应慢神经元受损缺乏硫胺素 1 2 演绎法 3 4 美洲真鰶是短吻鳄主要食物 5 X111 6 演绎法演绎法 11

12. 归纳总结法分析 WHAT型原因笼统问题大 Y WHY型原因问题中 Y （2）神经系统反应慢（3） 6 神经元受损小 Y X(PoC) （4）（5）（7）美洲真鰶是短吻鳄主要食物围垦和施用化肥改变了湖水营养缺乏硫胺素 5 4 X11 3 X111 演绎法短吻鳄死亡（1） 1 1. 对比格里芬湖和其他湖的短吻鳄健康差异 2. 把格里芬湖中僵尸短吻鳄放入其他湖中对比 3. 发现格里芬湖和其他湖的水质、草植、鱼类等差异蓝藻繁殖 2 演绎法（6） 12

13. 假设验证法根因分析 T061测试失败（不良率11%）的原因假设 SMT ICT HVT FCT     ① ② ③  13

14. 假设验证法根因分析 3、归纳总结，得出结论产品T061功能测试不过的原因产生于哪个步骤？？？ 14

15. 归纳总结（统计分析）法注意事项 • 统计学是什么呢？首先，从学科定位上说，统计学已经被列为一级学科了。这一点和数学、法学等都一样了。大不列颠百科全书对统计学有个定义，说这是一门收集数据、分析数据的科学和艺术。定义中提到统计学是一门科学，这个容易理解。那为什么说统计学是一门艺术呢？案例案例是希望调查15个国家的国民的诚实情况。调查人员想要知道，哪些国家的国民最倾向于撒谎，哪些国家的国民很诚实。如果直接去问被调查的人员：“您是否撒过谎？”十之八九，是问不到真实答案的。如果被调查人员以前撒过谎，也不在乎多撒这个谎了。被调查人员可能出于不同的动机，不愿意给出真实答案。那么，调查数据怎么得来呢？这显然不是简单地通过计算机技术、通过某些爬虫软件就容易收集到适合研究目的相关数据的。 15

16. PoC与3*5Why PCB电路板功能不良 2nd 5Why 和3rd 5Why在分析到 PoC之后，才能够真正展开 T061功能测试失败 U1-CIOA芯片损坏被不应该施加于U1芯片的24V交流电击坏 16

17. 3*5Why与PPP 技术性问题 U1-CIOA芯片损坏 Prevent Protect Predict 1 st 5Why 2 nd 5Why 3 rd 5Why 为什么问题发生为什么问题流出为什么管理体系未起作用被不应该施加于U1芯片的24V交流电击坏技术直接原因产品直接体系原因管理体系根本管理体系根本原因原因技术根本原因产品直接体系原因管理体系根本管理体系根本原因原因技术根本原因体系原因 17

18. 问题解决PPT法问题（理想与现实的差距） D6：针对技术性问题（发生+逃逸）采取措施和标准化（更新图纸、BOM、 SOP、SIP、产品FMEA等） D7：针对系统的管理问题做预防改善 • • • • • • 人员能力/经验/意识流程制度/政策标准/指南设计（方法）评审基础FMEA等 3*5Why 管理体系原因 C A P A 工程师经理 / 管理部门 18

19. CAPA对策（针对U1芯片损坏）发生直接原因 • 应该施加于U6 的24V交流电被错误地施加于U1芯片根本该问题为什么没有被发现？原因根本原因 • 当时外包软件设计人员未对临时版本做妥当清理 (技术) • 测试员误操作逃逸根本原因 (技术) • • • D5删除多余的测试程序，恢复正确的测试程序，验证结果有效。 D6对程序设定密码，仅资深工程师及以上可打开 D6发布正式测试程序”XYZ ......” 直接原因 • 其他89%U1芯片抗打击能力强，在正常功能测试查不出隐患，在环境测试也未检出异常 • D5/D6督促供应商分析出U1芯片 • U1芯片个体质量保证能力有差异，致使有的芯片遇到异常的原因，采取纠正措施，确高压就损坏（正常表现），有的仍正常工作（异常表现）保提供满足技术规格的U1芯片根本原因 • 供应商U1芯片的制程特性或者产品设计特性能力弱问题发生的系统原因 • 程序文件没有对调整后的测试程序做更详细管理的要求 • 主管未遵守《师傅带徒弟管理指引》 • 临时人手不够所请外包人员，未建立正规化管理程序问题逃逸的系统原因 • 供应商暂时未具备CIOA芯片一致性非常好的能力 • • • D7在程序QF4xx《生产测试程序》中增加对程序变更的管控要求（留下变更记录和确认签字） D7对测试部门及关键部门再强调和培训《师傅带徒弟》的要求 D7寻找U1芯片的第二供应商 19

20. 5Why延伸---3(n)*kWhy • • 一个问题可以有多个答案一个答案可以问多个问题直接探测原因直接探测原因直接发生原因X2 直接发生原因X1 根本原因原因X22 原因X21 原因原因原因X211 原因X222 管理原因 2 原因原因根本原因原因管理直接原因根本原因原因管理直接原因原因X2222 管理根本原因根本原因根本原因根本原因X2221 根本原因管理直接原因管理原因管理原因管理直接原因 1 1 原因管理根本原因 3 原因管理原因被分析问题探测原因X21t 管理根本原因 1 管理原因X21s 管理根本原因 2 4 管理根本原因 2 2 原因管理根本原因 1 1 管理根本原因 20

21. 六西格玛漏斗法如何 21

22. 某个六西格玛漏斗法案例 22

23. 倒漏斗法 1Why 模糊问题 PCB铁盖区域焊接报废Y or 2Why 3Why 4Why 5-k Why 精确问题技术原因点 POC 3*5Why 偏位Y2 or or 印刷机钢网钢网吸嘴设定参数清洁度开孔设计吸力 X11 X12 X13 X23 工程师凭经验和试错法工程师未学习过DOE相关方法锡膏量不够Y1 没有关于工艺参数设定的指导办法员工未定期清洗钢网班组长未培训员工清洗钢网新员工培训机制不到位质检未定期检查钢网工艺工程师经验不足检验文件未要求质检对钢网的检查主管未对钢网设计做指导和评审未有钢网设计规范未有钢网质量验收规范 ......... ......... 23

24. 某个公司的研发效能/产品质量不高 • 如何分析根本原因？ 24

25. 案例：国产半导体器件问题问题某销售额十几个亿的电子产品公司，作为QM集团最大的用户，用了几十个品种的二极管，其中一半故障率，在千分之三左右，给整机产品造成不小损失，也极大地影响了客户满意度。解决方案 • • • • QM集团公司调集技术团队，由台湾的留学美国的王博带队到大陆接受培训。培训了两天，内容包括半导体二极管技术理论，工艺技术以及检测方法。整改措施主要是调整工艺设备设施，以及优化出厂最终检测程序。所有人心服口服，按照优化后的检测方法，花了一个月的时间把QM集团库存品重测一遍，将此千分之三不良品干净的筛除出来！ • 将筛选出的不良品做可靠性试验，全部失效！方案验证有效！ 25

26. 案例：QM股份（二极管）原因及原理 I 电阻R与二极管两端同样是I Q 与U Q ，可它们的功率有差异，直观各面积 I Q Q P R =I R ×U R P D =∫ ΔID .dv P D =∫ ΔID .dv γ 0 U Q U 26 26

27. 案例：QM股份（二极管）原因及原理＋通过I D1 电流 I D －国产的，筛除软击穿，才可用 U´ BR I D1 U BR I S 80℃ • 红色的面积大，热功耗大 • 蓝色的面积小，热功耗小 O V D 0.6V V ON 100℃ 27 27

28. 案例：QM股份（二极管） I 筛除PN结软击穿方法： • 用I 1 / I 2 分别检测出击穿电压V 1 /V 2 ，得∆V • 由∆V值大小判定器件是否合格 V 2 I 2 I 1 V 1 ∆ V V 28 28

29. 软件问题案例 • 由宋老师分享 29

30. The End/Thank You 多谢欢迎探讨、交流 30

根因分析与问题解决的 十个议题 五个案例

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