五个为什么分析法

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2. 5个WHY分析 5个WHY分析，又称“为什么-为什么”分析。是一种探索问题原因的方法。对一个问题连续发问 5 次，每一个“原因”都会紧跟着另外一个“ 为什么？”直到问题的根源被确定下来。 – 为什么？” – 为什么？” – 为什么？” – 为什么？” – 为什么？”

3. “ 5个Why分析 ” 由来 5个Why分析又称5问法，最初由丰田公司提出并在丰田公司广泛采用，因此也被称为丰田5问法。 5个Why报告在日系企业利用的很多，其首创是丰田公司的大野奈一，来源于一次新闻发布会，有人问，丰田公司的汽车质量怎么会这么好？他回答说：我碰到问题至少要问5个为什么。大野耐一总是爱在车间走来走去，停下来向工人发问。他反复地就一个问题，问“为什么”，直到回答令他满意，被他问到的人也心里明白为止 —— 这就是后来著名的“五个为什么”。 5问法的关键所在为：鼓励解决问题的人要努力避开主观或自负的假设和逻辑陷阱，从结果着手，沿着因果关系链条，顺藤摸瓜，穿越不同的抽象层面，直至找出原有问题的根本原因.

4. “ 5个Why分析 ” 也是中国人的智慧 ! 我们中国古代以来就有“打破沙锅问到底”的习惯；“打破沙锅问到底”是一句俗语，形象表达了锲而不舍、不断探索的精神，这是人们常挂在嘴边的一句口头禅。 ! 到了小日本手里就整出一个 5why 出来了 ! 呵呵，说明日本人还是挺善于系统化总结的，我们用了讲了这么多年的“打破沙锅问到底”，也没见有人把它总结出来成为一个方法。真理诞生于一百个问号之后

5. 问题解决方法的基本步骤 >>>提取问题 >>>澄清问题 >>>分析问题 >>>查找原因要点 >>>把握问题趋势 >>>识别/确认直接原因 >>>问5个为什么以识别根本原因 >>>问5个为什么以查找为什么问题没有被发现 >>>问5个问什么查找为什么自身体系会允许问题发生 >>>实施纠正措施；至少，实施临时措施 >>>杜绝根本原因 >>>吸取接受教训

6. 5个为什么分析法的要点① 现在 WHY 一种用不断问“为什么”来找现象的根本原因的方法真因过去一种对现象发生的可能原因进行分析的方法一种建立在所有事实上寻找根本原因的分析方法一种更进一步的因果分析方法，不是只找出最具影响的因素 WHY 真因 WHY 真因察觉（异常点、变化点等）问题紧急处理一次因治标对策（近因）（暂时） WHY 真因改善行动 WHY N次因真因（远因）治本对策（永久）

7. 5个为什么分析法的要点② 鉴别出的问题基本因果调查（大的、含糊不清的、复杂的）阐明的问题问题发生在这个过程中的哪一步？ “去看”问题已定位的理由区理由点 ( 现场现物）为什么？1 理由原因对根源的5个为什么分析调查为什么？2 理由调查为什么？3 为什么我们会存在问题为什么问题会发生在顾客身上为什么我们的“系统”会失效理由为什么？4 理由为什么5？根源 1、必须建立在事实基础上，而不是猜测、推测、假设的。 2、阐明现象，为避免猜测，需到现场去察看现象。纠正措施教训现象=能观察到的事件或事实

8. 5个为什么分析法的运用① 异常现象异常发生为什么？（原因/效果关系）为什么？直接原因 5个为什么分析法的运用② 真正的解决问题必须找出问题的根本原因，而不是问题本身，根本原因总是隐藏在问题的背后。问题发生在哪？其造成问题的根本原因为什么呢？根由：为什么？（原因/效果关系）为什么？为什么？真正原因十分接近真相的原因为什么？原因为什么？为什么？（原因/效果关系）表面原因看到的现象答案：原因为什么？（原因/效果关系）为什么？真正原因根本原因真因必须靠更深入地挖掘，询问问题何以发生。先问第一个“问什么 ”，获得答案后，再问为何会发生，依此类推，问 5 次“为什么”

9. 5Why 分析的基本步驟把握現狀 (5W2H) 1. 識別問題 2. 澄清問題 3. 分解問題 4. 查找原因 Big Picture Flow Chart (流程圖) SOP, 規範,規格原因調查改善對策運用 5Why 調查識別根本原因 1. 針對明確的問題 2. 為什麼沒有發現 3. 為什麼系統允許問題發生 Data Collection Check Sheet 5Why 評估表採取明確的改善措施來解決問題。至少要求採取短期臨時措施來保護顧客利益再發防止實施改善措施來處理根本原因以防止再發生。跟縱並確認改善措施的結果 Data Analysis Problem Identification Prioritizations Histograms 直方圖 Cause & Effect 魚骨圖 Pareto 柏拉圖 Scatter Diagrams 散佈圖 Control Chart 管制圖

10. 5 个为什么链式图表问题 1 – 为什么? 1 – 原因 2 -为什么? 2 -原因 3 -为什么? 3 -原因 4 -为什么? 4 -原因 5 -为什么? 5 –根源

11. “ 5Why 分析”研讨表次数为什么原因即时的解决方案 1 2 3 4 5 根本对策源流对策

12. 一个使用 5 why 的有意思的故事为什么丢失一个国家 ! why1 为什么丢失一个国家－－因为打败了一场战争 ! why2 为什么打败这场战争－－因为比敌人少了一位士兵 ! why3 为什么少了一位士兵－－因为这位士兵没有马骑无法参战 ! why4 为什么没马无法参战－－因为这位士兵的马的马掌掉了 ! why5 为什么马掌会掉－－因为铁匠在钉马掌的时候少钉了一根，然後马掌脱落了 ! why6 为什么少钉一根钉子 .....

13. 一个错误使用 5why 的案例：一个人摔了一跤 ! 5why 的分析不是随意进行的，必须是朝解决问题的方向进行分析，如果脱离了这个方向， 5why 就可能会走上死胡同。例如：一个人摔了一跤，分析原因： 1、为什么摔跤？ ! --- 因为地面滑 2、为什么地面滑？ ---因为地面有水 3、为什么有水？ --- 因为喝水水洒了 4、为什么水洒了？ -- 因为纸水杯掉地了 5、为什么纸水杯掉地了？ -- 因为没有杯托 6、为什么没有杯托？ --因为总务小妹休息了没拿出来 7、为什么总务小妹休息了？ --因为总务小妹感冒了 8、为什么总务小妹感冒了？如果按照这样的方法进行分析的话，你会发现离主题越来越远，要想分析出真正原因，几乎是不可能了，到头来只能是无头案。

14. 上述分析错在何处？ ! 找原因要找可控的原因，基于组织内部，要找内部的原因，而不能去找不可控的（比如顾客的原因）。 1. 为什么滑倒了因为没看到地上有水 2. 为什么没看到地上有水仰头走路，没有防范意识 3 、为什么仰头走路，没有防范意识？ .... 思维方式的差异，有些喜欢找借口，这些借口就是那些不可控的原因。 ! 1 、问到第二个 W 时，可以采取纠正措施了，将水清除。 2 、第一个至第四个 W 的潜在因子都存在摔跤者“大意摔跤”，如果他走路小心点，既使地面滑、既使地面有水，只要他小心一点，他完全可以一步跨过或者绕道走。 3 、第五个 W 的回答存在逻辑错误。 A 、纸杯掉地上一定是因为没有杯托吗？ B 、没有杯托一定会导致纸杯掉地上吗？

15. 从车间扫油看（ 5why 分析）真实案例现象：车间每天都有扫不完的油 ! Why1 为什么车间每天都有扫不完的油 — 因为油抽在抽油过程中漏油 ! Why2 为什么油抽在抽油过程中漏油 — 因为油抽新买来就是漏的 ! Why3 为什么油抽新买来就是漏的 — 因为油抽质量不过关

16. 车间每天都有扫不完的油 ! Why4 为什么买质量不过关的油抽 — 因为油抽价格低 ! Why5 为什么买价格低的油抽 — 因为要控制成本 ! Why6 漏油浪费成本，为什么不权衡，到底如何才能有效控制成本 — 因为采购坚持的是价低采购

17. 车间每天都有扫不完的油 ! Why7 为什么要坚持价低采购 — 因为相同型号的产品，价格高了不好报销，有没完没了的调查及追问 ! Why8 为什么是相同型号？为什么不好报销及有没完没了的调查及追问 — 因为 ERP 混乱，油抽只有一个型号；因为最后审核采购报销的是老板娘 ! Why9 为什么最后审核采购报销的是老板娘 — 因为是典型的温州企业

18. 车间每天都有扫不完的油 ! Why10 为什么使用人（质检部）没有反馈漏油的情况 — 因为反馈给采购后并没有接受并买新的，所以反馈了几次以后，就没有再反馈 ! Why11 为什么质检部反馈的建议采购可以不接受 — 因为在采购部前，质检部有弱势的一面 ! Why12 为什么质检部有弱势的一面 — 因为质检部经常存在漏检，需要采购与供应商在事后处理

19. 车间每天都有扫不完的油 ! Why13 为什么存在漏检 — 因为供应商质量不稳定，经常在一批中有个别不合格，质检部并没有人员全检的人员配置；技术部的图纸经常随意更改且图纸存在错误 ! Why14 为什么质检没有全检的人员配置，为什么供应商质量不稳定 — 按照公司的人员定岗，质检部人员远远达不到全检，只能抽检；因为供应商缺乏考核，都是关系户，没有专门供应商管理这一概念 ! Why15 为什么技术部的图纸可以随便更改，为什么图纸需要经常更改 — 因为没有完整的图纸管理方法，没有人监督技术图纸的更改；因为技术部技术不成熟，经常图纸有错误

20. 车间每天都有扫不完的油 ! Why16 为什么没有完整的图纸管理方法，没有人监督技术图纸的更改 — 因为没有人制定制度，也没有人执行监督制度 ! Why17 为什么没有人制定制度，也没有人执行监督制度 — 因为技术部负责人经常变换 ! Why18 为什么技术部负责人经常变换 — 因为企业留不住人才 ! Why19 企业为什么留不住人才 — 因为企业没有很好的管理管理者 ! Why20 为什么没有管理好管理者 — 授钱（位）而没授权，家族成员位居要职，各自为政

21. “ 5Why ”原因追究例子 -1 現象不好的分析设备盖子落掉了好的分析设备盖子落掉了 Why 螺栓松了螺栓松了 Why × 系紧扭力太少 Why 螺栓的直徑太小對策加強系紧螺栓螺栓的直徑變更 M8->M12

22. “ 5Why ”原因追究例子 -2 不好的例子現象 Why1 Why2 Why3 沒有清掃 × 對策加強清掃好的例子沒有清掃沒有清掃規劃不容易清掃制定清掃規劃不容易摘下機器外殼設備構造改變

23. “ 5Why ”原因追究例子 -3 現象 Clean Room （无尘室）內的灰尘量規定以上 Why1 发生灰尘原因是设备來的 Why2 Why3 × × × 设备的稼動很多工作量很多訂單增加這樣原因的話，公司的經營就不要进行了

24. 如何运用鱼骨图和5WHY法現象小朋友在商场受伤全面班组管理教材 Why1 撞到商场固定玻璃门受伤 Why2 對策 × × × 沒有注意到前面商场固定玻璃门没有保护处理迷迷糊糊地注意前面不再迷迷糊糊 1. 设置保护栏杆 2. 貼警示語或標示 24

25. 几个著名的案例案例1 为什么机器停止运转（丰田公司的大野奈一）机器不能运转了（ 1 ） [ 为什么，机器会停止呢 /] 因为电量超过负荷，以致烧断了保险丝。（ 2 ） [ 为什么电量会超过负荷呢？ ] 因为轴承部分的润滑不够。

26. 案例1 为什么机器停止运转

27. 案例1 为什么机器停止运转 3 ） [ 为什么润滑不够？ ] 因为唧筒（ PUMP ）未充分汲起。 4 ） [ 为什么唧筒未被充分汲起？ ] 因为轴有磨耗，附着了一些胶状物。 5 ） [ 为什么会产生磨耗？ ] 因为没安装滤网，切下了一些胶状物。如上述所言，内因保险丝断掉一事，就必须对现场提出各种对策。

28. 案例1 为什么机器停止运转为什么机器停止运转案例1

29. 案例 2 为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀美国华盛顿广场的杰弗逊纪念馆大厦年久失修，表面斑驳陈旧，政府非常担心，派专家调查原因。

30. 案例 2 为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀 1 ）为什么大厦表面班驳陈旧？专家发现，冲洗墙壁所用的清洁剂对建筑物有腐蚀作用，该大厦墙壁每年被冲洗的次数大大多余其他建筑，腐蚀自然更加严重。 2. ）为什么经常清洗呢？因为大厦被大量的燕粪弄得很脏。 3. ）为什么会有那么多的燕粪呢？因为燕子喜欢聚集到这里，

31. 案例 2 为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀 4. ）为什么燕子以喜欢聚集到这里？是因为建筑物上有它喜欢吃的蜘蛛？ 5. ）为什么会有蜘蛛？杰斐逊纪念堂蜘蛛爱在这里安巢，是因为墙上有大量它爱吃的飞虫 6. ）为什么墙上飞虫繁殖得这样快？因为尘埃在从窗外射进来的强光作用下，形成了刺激飞虫生长的温床。解决问题的结论是：拉上窗帘。杰弗逊大厦至今完好无损。

32. 案例 2 为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀试思考：除了拉上窗帘，还有没有其它的解决办法呢： 1. ）使用没有腐蚀性的清洁剂 2. ）捕杀燕子 3. ）杀死蜘蛛 4. ）杀死房间内的昆虫

33. 案例 3: 阿波罗 13 号服务舱的氧气罐发生的爆炸 ! 阿波罗13号（Apollo 13）是阿波罗计划（Project Apollo）中的第三次载人登月任务。发射后两天，服务舱的氧气罐发生的爆炸严重损坏了航天器，使其大量损失氧气和电力；三位宇航员使用航天器的登月舱作为太空中的救生艇。指令舱系统并没有损坏，但是为了节省电力在返回地球大气层之前都被关闭。三位宇航员在太空中经历了缺少电力、正常温度以及饮用水的问题，但仍然成功返回了地球

34. 5 个为什么分析阿波罗 13 氧气舱爆炸 1970年4月13日氧气舱内的风扇开启后氧气舱爆炸 7. 为什么加热器没有被关掉 ? 1. 为什么爆炸会发生？切断电源的开关可以在舱过热时自动关掉加热器，可是它失效了。电线使风扇变成拱形并引燃舱内的氧气 8. 为什么开关会失效 ? 2. 为什么会被电线弄成拱形 ? 导线中心被引爆 3. 为什么中心被引爆 ? 绝缘被烧坏 4. 为什么绝缘被烧坏 ? 在前导系统测试过程中氧气舱过热 5. 为什么氧气舱过热 ? 氧气舱中的加热器通常会维持舱内的压力，但在舱内被清空后（也就是测试结束后）没有被关掉在测试中它超过了额定电压。工程师们确信舱内的液氧可以使开关保持冷却,然而,当舱内被清空时，开关就迅速地变热从而失效。 9. 为什么加热器首先被启动？当测试结束时舱内的氧气并没有彻底清除干净(为了安全起见，测试结束后舱内不应留有氧气) 10. 为什么舱内没有完全被清空 ? 在前导系统测试中插口管被震松了。 6. 为什么加热器没有被关掉 ?

35. 5个为什么的优点满足顾客的需求 – 找出问题发生的根源，彻底解决之 – 对缺乏的能力作出说明以便发现问题 – 重视潜在的系统性问题 ! 格式容易被所有人理解 – 为什么 - 为什么图表会把因果路径简单地呈现出来 – 因果会被概括成摘要而不需要技术细节 ! 提供一种大众语言而不必去考虑使用的方法 !

36. 5WHY 的注意事项 ! 总的指导方针 – 要天真一些 – 要绝对的客观 – 不要认为答案是显而易见的 – 如果你自己不完全熟悉过程，就组建一个多功能的工作组来完成分析 ! 若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。

37. 案例分析

38. “ 5Why 分析”研讨表次数为什么原因即时的解决方案 1 2 3 4 5 根本对策源流对策

39. 案例一：部品发生故障次数为什么部品发生故障原因材料不好即时的解决方案更换材料 1 为什么材料不好？ 2 3 4 5 为什么供应商提供的材料有问题为什么要使用该供应商为什么会发生纳期变更供应商提供的材料有问题生产方法不好强化受入检查强化现场指导应对紧急纳期变更销售经常发生纳期变更强化销售的物品管理能力

40. 案例二、某员工经常请假次数为什么原因即时的解决方案 1 为什么经常请假 2 为什么身体不适经常发生经常熬夜 3 为什么要经常熬夜 4 为什么还要网上贩卖到深想多赚一点钱夜 5 为什么还要多赚一些外快父母住院，需要让父母早日恢复健康，高级的治疗费用尽早出院因为总是身体不注意保养适注意健康管理不要熬夜，有充分的睡眠时间回家后还要做网辞掉网上贩卖工上生意作到深夜让生活品质、环境与现在的工资相匹配

41. 案例三、工作中出现问题次数为什么 1 工作中出现问题原因即时的解决方案 A 桑在工作中出现了失误对 A 进行警告，不要再次出错个别对应紧急对应 2 为什么 A 出现失误 A 在工作使用的操作指导书里有缺陷 3 为什么操作指导书有缺陷 4 为什么至今没能对操作指导书进行完善（ B 从前也经过一样的错误操作指导书有缺陷）时都要进行修改 B 在出错后没有将操永久对策作指导书进行完善发现缺陷时没有立即纠正。发现缺陷时，要第标准化水平展开一时间对应 5 为什么没能及时对应对操作指导书进行改订补充操作流程里没有灵活对应的规定。在系统中规定，所有文件发现缺陷时，一定要在第一发现时间内修改

42. 案例四、换鞋区臭味对策次数为什么原因即时的解决方案 1 换鞋区臭气醺天鞋子太臭把换鞋区隔离，鞋子放在排风橱柜中，把臭气排走 2 为什么鞋子臭因为袜子和脚臭宣传让员工勤换袜子、勤洗脚 3 Ø 员工夏天习惯穿丝袜 Ø 为什么袜子和脚臭，丝袜不吸汗 Ø 员工每天不洗脚 Ø 鼓励员工穿棉袜 Ø 教育员工每天洗脚 Ø 为什么员工穿丝袜 Ø 为什么员工每天不洗脚 Ø 为什么员工没有理解棉袜的好处 Ø 为什么员工在公司里没有养成良好的卫生习惯 Ø 教育员工，告之穿棉袜的好处 Ø 培养员工良好的个人习惯 4 5 Ø 没有理解棉袜的好处 Ø 没有良好的个人习惯 Ø 没有实践过，无切身体验，棉袜比丝袜贵 Ø 公司没有强有力的机制监督指导员工 Ø新入员工发6双棉袜，收取半价 Ø每双袜子颜色不同，每天统一穿一种颜色 Ø每天洗脚换袜子，宿监监督员工 Ø周日全体员工将工鞋带回家清洗

43. 展开案例：库存多部品种类多原材料、部品库存多库存多半成品库存多将“库存多”这种状态采用“5Why分析” 进行树状展开

44. “ 5 Why” 分析和特性要因图

45. 练习题：为什么深圳社会治安差？ ! 为什么贪官这么多？ ! 为什么丝印工序会漏印“ON， OFF”？ ! 为什么喷油返喷率高？ ! 为什么混装？ !